甲方：_______________
　　地址：_______________
　　电话：_______________
　　乙方：_______________
　　地址：_______________
　　电话：_______________
　　我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
　　一、甲方责任
　　1．医疗与技术服务；
　　2．甲方及时向乙方提供“XXXX配方药”；
　　3．甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果；
　　4．我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2年以后X线恢复正常，坏死骨复活。
　　二．乙方责任
　　1．及时和如实反映病情；
　　2．按照甲方要求用药及临床配合；
　　3．禁止饮用各种酒类及使用激素药物；
　　4．定时复查，合理营养膳食。
　　三、现病史：______________________________
　　四、服药时间：____________________________
　　五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。
　　以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日